【COM30111：排出量等届出】

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様式第１（第５条関係）第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書
整理番号 E2423206-00001-00
提出日 2024 年 04 月 13 日
届出先 経済産業大臣 殿
提出先 愛知県知事 殿

<届出者>
（ふりがな） とうきょうと ちゅうおうく はっちょうぼり
住所 〒104-0032
東京都 中央区 八丁堀△丁目△番△号
（ふりがな） えーかぶしきがいしゃ
氏名（法人にあっては名称） Ａ株式会社
（ふりがな） だいひょうとりしまりやく
氏名（法人にあっては代表者の役職） 代表取締役
（ふりがな） だいひょう　いちろう
氏名（法人にあっては代表者の氏名） 代表　一郎

<代理人>
（ふりがな）
役職
（ふりがな）
氏名

特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律第５条第２項の規定により、第一種指定化学物質の排出量及び移動量について、次のとおり届け出ます。

<事業所の概要>

事
業
所
（ふりがな） えーかぶしきがいしゃ
事業者の名称 Ａ株式会社
法人番号
前回の届出における名称
（ふりがな） えふいちじぎょうしょ
事業所の名称 Ｆ１事業所
前回の届出における名称
（ふりがな） あいちけん かすがいし だいせんじちょうあざおおにし
所在地 〒486-0812 愛知県 春日井市 大泉寺町大西△丁目△番△号
変更区分
変更理由
事業所において常時使用される従業員の数 4 人
事業所において行われる事業が属する業種
業種名 業種コード
主たる事業 燃料小売業 5930
本届出が法第６条第１項の請求に係るものであることの有無 無
担当者
（問い合わせ先） 		部署 経理課
（ふりがな） たんとう　さぶろう
氏名 担当　三郎
電話番号 000-000-0000
電子メールアドレス sample1@example.jp
sample2@example.jp
第一種指定化学物質の名称並びに排出量及び移動量 別紙番号 001 のとおり