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詳報作成支援システム
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報告区分
必須
速報
報告書提出日
必須
-年-
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
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日
報告先
必須
【本省】 経済産業省 産業保安グループ 電力安全課（経済産業大臣あて）
【北海道】北海道産業保安監督部（北海道産業保安監督部長あて）
【東北】 関東東北産業保安監督部東北支部（関東東北産業保安監督部長あて）
【関東】 関東東北産業保安監督部（関東東北産業保安監督部長あて）
【中部】 中部近畿産業保安監督部（中部近畿産業保安監督部長あて）
【北陸】 北陸産業保安監督署（中部近畿産業保安監督部長あて）
【近畿】 中部近畿産業保安監督部近畿支部（中部近畿産業保安監督部長あて）
【中国】 中国四国産業保安監督部（中国四国産業保安監督部長あて）
【四国】 中国四国産業保安監督部四国支部（中国四国産業保安監督部長あて）
【九州】 九州産業保安監督部（九州産業保安監督部長あて）
【那覇】 那覇産業保安監督事務所（那覇産業保安監督事務所長あて）
報告事業者
必須
個人
郵便番号
必須
ー
都道府県名
必須
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
新潟県
富山県
石川県
福井県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
必須
町域・番地・建物名
必須
代表者氏名
必須
報告者氏名
必須
報告者メールアドレス
必須
報告者
電話番号
必須
報告者所属
必須
主任技術者(外部委託にあっては電気管理技術者
または保安業務担当者)の名前
必須
未選任
主任技術者
選任方法
必須
自社選任
外部選任
所属
([外部選任について]
外注事業者
派遣法による派遣事業者)
統括
兼任承認
選任許可
外部委託
主任技術者種類
必須
電気主任技術者
(
第一種
第二種
第三種
免状番号:
)
(電気工事士
第一種
第二種
特種
(電気工事士
認定校卒業（第１種）
認定校卒業（第２種）
その他
その他を選択された方は、備考に記載してください。)
ボイラー・タービン主任技術者
(
第一種
第二種
免状番号:
)
ダム水路主任技術者
(
第一種
第二種
免状番号:
)
主任技術者連絡先
必須
件名
必須
事故発生日
必須
-年-
2031
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
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2017
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56
57
58
59
分
不明
事故覚知日
-年-
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2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
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54
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56
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58
59
分
天候
必須
晴れ
曇り
霧
雨
雪
あられ・ひょう
雷
その他
事故発生電気工作物の設置されている事業場名
必須
都道府県名
必須
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
新潟県
富山県
石川県
福井県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村名
必須
番地・建物名
必須
事業場の最大電力
必須
(発電出力)
kW
事業場の受電電圧
必須
kV
事業場の受電容量
必須
kVA
受電形態
必須
事故の種類
必須
①感電死亡事故
②感電負傷事故
③感電以外の死傷事故
④電気火災事故
⑤物損等事故
⑥破損事故
⑦発電支障事故
⑧供給支障事故
⑨波及事故
⑩社会的影響が大きい事故
⑪放電支障事故
⑫その他
死傷の種類
必須
①死亡
・感電による死亡
人
・感電以外による死亡
人
人
合計
死亡合計内訳
・感電による死亡
作業者（従業員）
人 作業者（その他）
人 公衆
人
・感電以外による死亡
作業者（従業員）
人 作業者（その他）
人 公衆
人
②負傷(入院あり)
・感電による負傷
人
・感電以外による負傷
人
人
合計
負傷合計内訳
・感電による負傷
作業者（従業員）
人 作業者（その他）
人 公衆
人
・感電以外による負傷
作業者（従業員）
人 作業者（その他）
人 公衆
人
③負傷(入院なし)
人
死傷者情報
死傷者番号
必須
区分
必須
感電(作業者)従業員
感電(作業者)その他
感電(公衆)
性別
必須
男
女
不明
年齢
必須
歳
不明
死傷者情報
死傷者番号
必須
区分
必須
感電(作業者)従業員
感電(作業者)その他
感電(公衆)
性別
必須
男
女
不明
年齢
必須
歳
不明
死傷者情報
死傷者番号
必須
区分
必須
感電(作業者)従業員
感電(作業者)その他
感電(公衆)
性別
必須
男
女
不明
年齢
必須
歳
不明
死傷者情報
死傷者番号
必須
区分
必須
感電(作業者)従業員
感電(作業者)その他
感電(公衆)
性別
必須
男
女
不明
年齢
必須
歳
不明
死傷者情報
死傷者番号
必須
区分
必須
感電(作業者)従業員
感電(作業者)その他
感電(公衆)
性別
必須
男
女
不明
年齢
必須
歳
不明
発電・供給支障電力
必須
kW
発電・供給支障時間
必須
継続中
発生日時：2022年1月1日 9:00 / 終了日時：2023年4月1日 12:00 の場合
発電・供給支障時間：
1年90日3時間00分
とご記載ください。
支障時間が不明の場合は「不明」とご記載ください。
事故発生電気工作物
必須
メーカー名
必須
製造年月
必須
年
月
使用電圧
必須
V
他にも事故発生電気工作物があります
事故発生電気工作物
必須
メーカー名
必須
製造年月
必須
年
月
使用電圧
必須
V
事故の概要（最大2000文字）
必須
①感電死亡事故、②感電負傷事故、③感電以外の死傷事故の場合
感電による死亡（負傷）者数、感電以外による死亡（負傷）者数を含めてご記載ください。
⑦発電支障事故、⑧供給支障事故、⑨波及事故の場合、⑪放電支障事故の場合
発電・供給・放電支障電力（KW）、発電・供給・放電支障時間を含めてご記載ください。
事故原因詳細
必須
応急処置
必須
復旧作業
必須
本復旧日時
必須
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2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
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実施済
実施せず
未定
予定
仮復旧日時
必須
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2027
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2017
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実施せず
未定
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